ACS合并心源性休克或院外心脏骤停的抗栓治疗｜

在急性冠脉综合征（ACS）患者中，进行及时有效的抗栓治疗可改善预后，提高患者生存率。在高危ACS患者，尤其是在心源性休克（CS）和院外心脏骤停（OHCA）后成功复苏的患者中，以很低风险实现有效的血小板抑制和抗凝治疗尤为重要。近日， 欧洲心脏病学会（ESC）血栓形成工作组、急性心血管治疗学会（ACCA）、欧洲经皮心血管介入治疗学会（EAPCI）联合发布了相关的抗栓治疗立场声明。医脉通编译整理，未经授权请勿转载。影响药物治疗的患者相关因素药物的吸收、分布、代谢和排泄等复杂的药代动力学变化会影响危重患者的抗栓治疗，如表1。急性肝/肾功能障碍、基础疾病、药物间的相互作用、体外膜氧合（ECMO）、目标温度管理（TTM），及肾脏替代治疗（RRT）等对抗栓治疗亦有影响，如图1。表1 危重患者中影响抗栓药物的药代动力学机制图1 CS和OHCA患者抗血栓治疗的影响因素推荐要点：•在CS患者中，低于或超出治疗性血药浓度具有风险相关性，提示在抗凝治疗监测中应保持警惕。药物治疗推荐要点图2 CS或OHCA患者进行初步抗栓治疗的推荐建议1.阿司匹林•对于CS或OHCA的患者而言，静注75–250 mg阿司匹林或较口服负荷剂量的阿司匹林更有效。2.P2Y12受体抑制剂•对于CS或TTM患者，在无过度出血风险时，应使用普拉格雷和替格瑞洛。•出血风险高的CS患者（如颅内出血、近期胃肠道出血或需要进行抗凝治疗的患者）中，应使用氯吡格雷。•吗啡和芬太尼等阿片类药物的使用可显著减缓氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛的吸收，或增加缺血事件风险。•在口服P2Y12受体抑制剂起效前应考虑进行胃肠外抗栓药物治疗。因出血风险较低，可*坎格雷洛（Cangrelor）；除外PCI期间无复流或需要紧急处理的患者（可考虑进行GPI治疗）。3.糖蛋白IIb/IIIa抑制剂•在进行PCI治疗的ACS合并CS或OHCA的患者中，应用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或可改善预后。•在等待口服P2Y12受体抑制剂起效时，可使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂进行桥接治疗，以使患者获得充分的血小板抑制。•应用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂可增加出血风险。4.肝素类药物图3 CS或OHCA患者后续抗血栓治疗的建议总结•普通肝素是CS患者PCI前或PCI期间，以及PCI后继续抗凝治疗的*肝素。•在NSTE-ACS或ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，静注70–100 U/kg的普通肝素可作为PCI的标准抗凝。•如果计划联合使用GPI，应考虑降低普通肝素的剂量（50–70 U/kg）。•在TTM患者中，应降低普通肝素剂量，有时可能需要延长中断输液的时间，以保证足够的药物清除（在ACT指导下）。5.静脉直接凝血酶抑制剂•比伐芦定可作为普通肝素的替代治疗药物。6.经桡动脉和股动脉PCI的选择•包括气管插管和机械通气在内的患者在内，经桡动脉入路应是合并CS或OHCA 的ACS患者PCI治疗的优选策略。•经桡动脉入路可有效减少出血。ICU患者早期PCI后的抗栓治疗1. TTM复苏患者的PCI和TTM治疗：•PCI术后2-3天，在患者进行口服治疗前，静脉注射阿司匹林或为很佳选择。•PCI术后2-3天，在患者进行口服抗血小板治疗前，可*经鼻胃管输注压碎/渗透性替格瑞洛或压碎的普拉格雷，或静注坎格雷洛进行抗血小板治疗。•必要时，普通肝素应向下滴定，并进行严格监测，以确保aPTT在治疗范围内。•在TTM期间应避免常规使用GPI，以减少出血并发症。2.血透•局部枸橼酸抗凝（如可用）及全身普通肝素（进行aPTT监测）抗凝是连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）患者抗凝治疗的*策略。•在急性肝衰竭和乳酸性酸中毒患者中，局部柠檬酸抗凝（regional citrate anticoagulation, RCA）为禁忌证。重症患者使用循环或左室辅助装置时的抗栓治疗•在使用循环辅助装置的患者中，出血及缺血并发症均较常见，且常同时发生。•根据设备类型，可能需要进行抗凝治疗。•在进行抗栓治疗时，需要参考血液学和介入心脏病学医生的意见，并根据临床情况解释实验室结果。•急性期应使用普通肝素。•只有在普通肝素禁忌的情况下，才可考虑应用比伐卢定。•ECMO回路或导致亲脂性药物的隔离，增加药物的分布，降低药物清除率。现有或新发房颤患者的抗栓治疗•对于无严重出血风险的房颤患者，可在起始抗栓治疗的*一个月进行三联抗栓治疗（阿司匹林+氯吡格雷+抗凝药）。•不考虑很后一剂抗凝药物的使用时间，进行直接PCI治疗的ACS伴CS患者在抗凝治疗时，均应接受额外的低剂量胃肠外抗凝治疗。•PCI围术期患者及ICU内的血流动力学不稳定者，很好选用普通肝素进行抗凝治疗。•进行口服抗凝治疗的房颤患者发生ACS和CS后应接受负荷剂量的阿司匹林治疗（无房颤时亦如此）。•氯吡格雷为*的P2Y12抑制剂（600 mg负荷剂量）。结语➤ CS和OHCA患者或为缺血高危患者，在此类患者中将血栓形成风险降至很低可显著改善患者结局。➤在CS患者中，药物的吸收、代谢、分布及相关的多器官衰竭等均会影响抗栓药物的有效性和安全性。➤谨慎选择抗栓药物及给药途径，将药物间的相互作用降到很小，进行监测药物等，或可降低亚/超治疗剂量用药的发生，降低相关不良事件风险。➤目前急需在CS或OHCA患者中评估抗栓药物疗效的临床数据，及药代/药效动力学相关研究。表2 重症患者的抗栓治疗策略医脉通编译自：Diana A Gorog, Susanna Price, Dirk Sibbing, et al. Antithrombotic therapy in patients with acute coronary syndrome complicated by cardiogenic shock or out-of-hospital cardiac arrest: a joint position paper from the European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Thrombosis, in association with the Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) . European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy. 18 March 2020.

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